کاندیدیازCandidiasis

 اسامی مترادف: کاندیدوز – مونیلیاز- موگه کاندیدیاز بدون شک یکی از مهمترین و شایعترین بیماری قارچهای فرصت طلب در انسان است. عفونت به صورت حاد تحت حاد یا مزمن در پوست ناخن مخاط واژن برونش و ریه و دستگاه گوارش دیده می شود. گاهی نیز منتشر می گردد و کلیه ریه کبد قلب و غیره را گرفتار می سازد. واکنش میزبان در برابر بیماری از یک خارش و التهاب مختصر تا فرم مزمن حاد چرکی یا گرانولوماتوز در تغییر است. عامل بیماری اکولوژی و انتشار مهمترین عامل بیماری کاندیدا البیکنس میباشد که ساکن طبیعی دستگاه گوارش مخاط دهان و واژن است. انسان اغلب در زمان تولد در هنگام عبور از واژن ان را کسب مینماید. در بالغین عواملی تعداد کاندیدا البیکنس را در روده تغییر میدهند: 1- تعدادی از میکرو ارگانیسمهای فلور طبیعی روده در کنترل جمعیت مخمرها مداخله دارند. لاکتو باسیلها و سایر ارگانیسمهای مولد اسید لاکتیک جمعیت کاندیدا را تحت کنترل قرار می دهند. با این وجود یک رابطه همزیستی بین ارگانیسمهای تولید کننده اسید لاکتیک و مخمرها وجود دارد و واضح است که تغییرات فلور طبیعی روده در تعقیب درمان با انتی بیوتیک از راه دهان در تعداد کلنی کاندیدا البیکنس در روده تغییراتی وارد می سازد. (با از بین رفتن لاکتو باسیل در اثر انتی بیوتیک و کم شدن اسید لاکتیک در محیط افزایش رشد و تکثیر در کاندیدا مشهود است) . افزایش تعداد ارگانیسم در روده گاهی تنها موجب خارش در ناحیه مقعد می شود و گاه نیز باعث ایجاد کاندیدیاز سیستمیک کشنده در افراد ناتوان می گردد. اخیرا انواعی از کهیرهای مزمن پوستی را با افزایش جمعیت کاندیدا در دستگاه گوارش مرتبط می دانند. 2- رژیم غذایی نیز در جمعیت کاندیدا البیکنس موثر است. چنانچه رژیم غذایی پرمیوه تعداد ارگانیسم روده را اندکی افزایش میدهد که این تغییر فلور در افراد سالم با بروز هیچ گونه عارضه ای همراه نمی باشد. به طور کلی بین میزبان و کاندیدا یک تعادل طبیعی برقرار است. تظاهرات بالینی کاندیدیاز از جمله عفونتهای قارچی بسیار شایع می باشد که ضایعات حاد و یا مزمن ایجاد می کند و انواع ضایعات ان بستگی به ویرولانس قارچ فراورده های توکسک کاندیدا قدرت دفاعی بدن میزبان و محل مورد تهاجم دارد. علاوه بر عفونت فعال گاه اشکال الرژیک بیماری نیز دیده می شود. کاندیدیاز جلدی cutaneous candidiasis ضایعات جلدی کاندیدیاز مشتمل بر چند دسته است: 1- انترتریگو Intertriginous candidiasis در این حالت کاندیدا نواحی مرططوب پوست را در قسمتهای چین دار مثال کشاله ران بین انگشتان زیر بغل و ناف انتخاب می کند و ضایعات متفلس قرمز و مرطوب با حاشیه کنگره دار همراه با وزیکول ایجاد می نماید. ضایعات جنبی به شکل وزیکول یا پوستول در اطراف ضایعه اصلی ایجاد می شود با پاره شدن لبه ناصاف برجای می گذارند. شکل دیگر بیماری وجود ضایعات پاپولوپوستولرفولیکولی چرکی در قسمتهای چیندار است. به طور کلی دیابتیکها زنان حامله و یا اشخاصی که بدنشان به علت استفاده از لباسهای پلاستیکی و چکمه مرطوب ویا در تماس مکرر با اب قرار دارند مثل: خدمتکاران رستورانها کارگران کارخانجات کنسرو سازی و غیره در برابر ابتلا به بیماری حساس میباشند. 2- بثورات ناشی از پوشک Diaper rash (napkin candidiasis) شرایط غیر بهداشتی منجر به ایجاد این نوع کاندیدیاز در شیرخواران میگردد. 3- اونیکو مایکوز و پارونیکیاParonychia Onychomycosis در پارونیکیا (اماس اطراف ناخن ) با تهاجم کاندیدا به نسوج اطراف ناخن ضایعات قرمز درد ناک و تورم تا حدود یک سانتیمتر از لبه ناخن ایجاد می گردد. در پارونیکیای مزمن ناخنها نیز گرفتار می شود. پارونیکیا ممکن است به علت باکتریها نیز ایجاد شود. اونیکو میکوز کاندیدیایی (اونیکیا یا اماس بافت ناخن ) بدون گرفتاری نسوج اطراف ناخن (پارونیکیا) در یک یا چند ناخن ممکن است بوجود اید. این فرم از بیماری در اشخاصی که مدت زیادی دستهایشان با اب در تماس باشد مشاهده می گردد. در این بیماری ناخن ضخیم سخت و قهوه ای رنگ می شود ودر عفونتهای مزمن درمان نشده گاهی بافت ناخن نیز کاملا از بین میرود. در ایران این نوع بیماری در زنان خانه دار و بچه هایی که عادت به مکیدن انگشت را دارند رایج بوده و در واقع شایعترین شکل اونیکو میکوز است. 4- گرانولوم کاندیدیایی Candidal granuloma گرانولوم کاندیدیایی عارضه نادر و کشنده است که در بچه های معیوب از نظر سیستم ایمنی و یا در دیابتیکها دیده می شود. بیماری به صورت پاپولهای اوندی پوشیده از کروتهای قهوه ای زرد رنگ چسبنده و ضخیم تظاهر می نماید. طول پاپولها گاهی به بیش از دو سانتیمتر می رسد. صورت معمولی ترین محل عفونت می باشد لیکن وجود ضایعات در سر ناخن تنه دست ساق پا و حلق نیز گزارش شده است. کاندیدیاز جلدی مخاطی Mucocutaneous candidiasis در این شکل بیماری مخاط دهان و واژن مهمترین بافتهای مورد تهاجم می باشند. کاندیدیاز دهانی (برفک) Trush برفک بیماری عادی نوزادان در چند هفته اول تولد است و معمولا کاندیدا البیکنس واژن مادر دلیل برفک کودک قبل از تثبیت فلور دهانی است و اگر عفونت مادر قبل از تولد نوزاد درمان گردد این عفونت در نوزادان به نسبت زیادی کاسته خواهد شد. ضایعات به صورت پلاکهای سفید یا کرمی به فرم غشاء کاذب سطح زبان حلق قسمت داخلی گونه ها و سایر سطوح دهانی را می پوشاند. لکه ها اغلب به سطح مخاط می چسبند و با کندن انها زمینه قرمز مترشحه بر جای می ماند. سندرم پرلیش (Perlech) عفونت کاندیدیایی گوشه های لب است در این عارضه بثورات همراه(ساتلیت) در بالای لبها قرار می گیرند که مملو از کاندیدا می باشند. التهاب لبها (Cheilitis) التهاب مخاط زبان (Glossitis) و Epiglotitis از جمله سایر اشکال کاندیدیاز در افراد با مخاطره ایمنی است. تشخیص ازمایشگاهی ازمایش مستقیم: تراشه ضایعات جلدی پوست و ناخن را مستقیما در محلول هیدروکسید پتاسیم شفاف می کنند. نمونه هایی مثل خلط ترشح واژن ادرار و مدفوع به ویژه باید به طور سریع ازمایش شوند . زیرا انواع کاندیدا به سرعت در چنین محیطهایی در ازمایشگاه تکثیر می یابند.این نمونه ها را نیز می توان به طریقه گرم یا گیمسا رنگ امیزی کرد و یا با محلول هیدروکسید پتاسیم شفاف و در زیر میکروسکوپ مشاهده نمود. در لام مستقیم کلیه گونه های کاندیدا در بافت به شکل سلولهای مخمری گرد یا بیضی شکل (بلاستو کونیدی) به قطر 5-3 میکرومتر به همراه هیف یا پسودوهیف در سطح یا درون اپیتلیوم دیده می شوند. معمولا در ضایعات سطحی مایعات بدن و یا ضایعات تازه تر بلاستوکونیدی فراوانتر (مرحله مخمری ) و در ضایعات عمیق تر و یا مزمن تر پسودوهیف و هیف به مقدار فراوانتر قابل مشاهده است (مرحله میسلیال) به طوری که مشاهده اشکال فراوان مخمری (بلاستو کونیدی) دلالت بر وجود یک انتشار جدید و ضایعه نو دارد . در حالیکه در ضایعات قدیمی فراوانی میسلیوم بلاستوکونیدی و حتی گاهی وجود ماکروکونیدیهای با جدار ضخیم (کلامیدوکونیدی) دلیل بر وجود یک ضایعه پایدار و قدیمی می باشد. در بین گونه های کاندیدا کاندیدا گلابراتا در بافت و در محیط کشت تنها بفرم مخمری دیده می شود و فاقد میسلیوم می باشد. در نمونه های کلینیکی و ترشحات بافتی سلولهای کاندیدا گلابراتا بخصوص اگر درون ماکروفاژ باشد با هیستوپلاسما کپسولاتوم قابل اشتباه است و تشخیص بین این دو باید از طریق کشت و تستهای سرولوژیک انجام گردد. اگر در لام مستقیم میسلیوم مشاهده نشود و تنها سلولهای مخمری موجود باشد باید نمونه ای با مرکب چین نیز تهیه کرد و در صورت مشاهده کپسول در اطراف سلولهای مخمری به کریپتوکوکوس مشکوک شد و ازمایشات لازم را جهت تشخیص قطعی بیماری بکار گرفت. کشت پیوسته باید سعی نمود تا از نمونه های تازه جهت کشت استفاده شود زیرا ارگانیسم به سرعت در حرارت اتاق در نمونه رشد میکند و در نتیجه در شمارش تعداد کلنی در کشت نتیجه غیر واقعی بدست خواهد امد. گونه های کاندیدا بر روی اکثر محیطهای کشت بخوبی قادر به رشد میباشند مع هذا برای جداسازی اولیه ارگانیسم بهتر است از محیط Sc (سابورودکستروز اگار+انتی بیوتیک ضد باکتری) استفاده شود. از محیطهای سیکلوهکزیمیددار برای کشت می توان استفاده نمود. زیرا همه گونه ها به استثناء سه گونه کاندیدا کروزه ای تروپیکالیس و پاراپسیلوزیس نسبت به سیکلوهکزیمید مقاومند و در دو محیط Sc و Scc بخوبی رشد می کنند. حرارت اتاق برای رشد مناسب است و کلنی مخمر پس از 24 الی 48 ساعت در محیط کشت نمایان می گردد. کلنی مذکور را با یک قطره از محلول رنگی LCB در زیر میکروسکوپ مشاهده می کنند. در صورت وجود سلولهای مخمری و بلاستوکونیدی کلنی مورد ازمایش را باید جهت خالص و تازه نگهداشتن به لوله های جدید محیط کشت مشابه انتقال داد. از میان گونه های کاندیدا کاندیدا البیکنس واجد مهمترین نقش در بیماریهای انسان است. برای تشخیص اینگونه کاندیدا ازمایشات و تستهای مختلف وجود دارد که بذکر مهمترین انها یعنی پدیده RB و ایجاد کلامیدوکونیدی در محیطهای مغذی (کونیدی زا) می پردازیم. ایجاد لوله زایا ( Germ tube ) یا پدیده RB (Reynolds – Braude phenomenon) قسمتی از کلنی مخمر را در لوله حاوی نیم میلی لیتر سرم انسان Pooled serum یا سرم جنین گاو منتقل می نمایند. با مخلوط کردن سوسپانسیون حاصله را مدت 3-2 ساعت در حرارت 37 درجه سانتیگراد قرار می دهند. سپس قطره ای از سوسپانسیون مزبور را بین لام و لامل در زیر میکروسکوپ مطالعه و ایجاد لوله زایا را بررسی می کنند. جرم تیوب لوله زایایی است که دیواره موازی دارد و در محل تشکیل واجد هیچگونه فرو رفتگی نمی باشد و نباید با پسودوهیف اشتباه شود. لوله زایا در کاندیدا البیکنس طویل و به قطر بیش از 5/2 برابر سلول مادر است. سایر گونه های کاندیدا یا قادر به ایجاد لوله زایا نیستند و یا لوله های زایای کوتاه ایجاد می نمایند. تولید کلامیدوکونیدی در کاندیدا البیکنس با استفاده از پلیت حاوی 18 میلی لیتر محیط کشت تازه کورن میل اگار + 1 درصد توین 80 و یا سایر محیطهای مشابه میتوان کاندیدا البیکنس را با ایجاد کلامیدو کونیدی از سایر گونه های کاندیدا و همچنین سایر مخمرها مثل کریپتوکوکوس ساکارومیسس و غیره تشخیص داد. به علاوه در این قبیل محیطهای کشت با استفاده از خصوصیات مورفولوژیک میسلیوم می توان گونه های مختلف کاندیدا را تشخیص داد. از هر پلیت جهت کشت چهار نمونه مخمر مشکوک استفاده می شود. قسمتی از کلنی مخمر را به کمک میله پلاتین سر کج به صورت یک خط افقی در محیط کشت تلقیح می کنند. ( چهار نمونه به صورت چهار خط موازی و با فاصله معین) لاملی در محل تلقیح قرار می دهند و اطراف پلیت را با نوار چسب می پوشانند و تا مدت 3 روز در حرارت اتاق نگهداری ودر خلال این مدت محل تلقیح را در چلیت با عدسی کوچک میکروسکوپ بررسی می نمایند. در صورت منفی بودن مجددا همان محلها را با مخمر تلقیح و4-3 روز بعد بررسی می نمایند. نتیجه: کاندیدا البیکنس هیف بلاستوکونیدی و کلامید کونیدی ایجاد می نماید. سایر گونه های کاندیدا تنها هیف و بلاستوکونیدی تولید می کنند و معمولا قادر به ایجاد کلامید و کونیدی نمی باشند (به ندرت در گونه های کاندیدا استلاتوییده و تروپیکالیس نیز گاهی کلامید و کونیدی به شکل قطره اشک ایجاد می گردد) . کاندیدا گلابراتا و سایر مخمرها مثل ساکارومیسس کریپتوکوکوس و غیره تنها سلول مخمری تولید می نمایند لیکن در انکو باسیون به مدت طولانی گاه نیز قادر به ایجاد هیفهای کوتاه می باشند. فقدان جذب اینوزیتول در گلابراتا ان را از کریپتوکوکوس متمایز می سازد. اگر بااستفاده از دو روش مذکور شناسایی کاندیدا البیکنس مقدور نباشد برای تشخیص این گونه و همچنین گونه های مختلف کاندیدا می توان از تستهایی چون ازمایشات جذب و تخمیر کربوهیدراتها استفاده نمود. ایجاد عفونت تجربی در تشخیص گونه های کاندیدا فاقد ارزش است. اسیب شناسی در کاندیدیاز جلدی مخاطی مزمن در ازمایش میکروسکوپی بافت هیپرکراتوز مشخص اکانتوز و هیپرپلازی پسودایی تلیوماتوز در اپیدرم به همراه تجمع لنفوسیت پلاسماسل لکوسیتهای پلی مورف ماکروفاژ وسلولهای غولی در درم به چشم میخورد. در ضایعات ریوی عکس العمل بافت از فرم خفیف تا واکنشهای چرکی التهابی و گرانولوماتوزی تغییر می یابد که گاهی حاوی سلولهای غولی اپی تلویید و نواحی کازئیفیه می باشد. چندین مورد ضایعات توده مانند کاندیدوما نیز در ریه گزارش گردیده است. عناصر قارچی با استفاده از روش PAS و نقره متنامین بخوبی رنگ می گیرد. در برشهای بافتی رنگ امیزه شده توده ای از هیفهای با جدار عرضی منشعب پسودوهیف و سلولهای مخمری (بلاستوکونیدی ) به قطر 5-3 میکرومتر قابل مشاهده است.

منبع :قارچ شناسی پزشکی و روشهای تشخیص ازمایشگاهی- دکتر شهلا شادزی