بیماری کمبود G6PD و فاویسم (Favism)

G6PD یا (Glucose-6-phosphate dehydrogenase) یک آنزیمی است که گلبول قرمز را از آسیب اکسیداتیو داخل سلولی هموگلوبین محافظت می کند. در حالت طبیعی وقتی گلبول قرمز با داروها و سموم تولید کننده رادیکال اکسیژن مواجه می شوند، فعالیّت این آنزیم تا چند برابر افزایش یافته و باعث افزایش تولید گلوتاتیون شده و این ماده از تخریب هموگلوبین و غشای گلبول قرمز توسط مواد اکسیدان جلوگیری می کند. تاکنون بیش از ۴۰۰ نوع G6PD شناخته شده که این امر سبب تنوّع زیادی در شدّت بالینی بیماری از یک کم خونی بدون مواجهه با عوامل اکسیدان (مثلاً در مدّت کوتاهی بعد از تولّد)، کم خونی در اثر مواجهه با اکسیدان های خفیف یا شدید و تا نوعی که بدون هیچ اختلال بالینی مشخص می شود.

بعضی از انواع G6PD:

1. G6PD-B: نوع طبیعی آنزیم G6PD به نام G6PD-B نامیده می شود.
2. G6PD-A: بسیاری از سیاهپوستان آمریکایی دارای G6PD-A بوده این آنزیم تنها در یک اسید آمینه با نوع طبیعی تفاوت داشته و معمولاً عملکرد طبیعی دارند.
3. -(-G6PD-(A: دسته دیگری هستند که فقط ۱۵% آنزیم G6PD طبیعی فعالیّت دارند. و در ۱۵% سیاهپوستان آمریکایی دیده می شود. در این نوع از آنزیم ها، فعالیّت آنزیمی G6PD در گلبول های قرمزی عمرشان به ۴۰ روز میرسد سریعاً کاهش می یابد.
4. G6PD-Med: که در ناحیه مدیترانه دیده شده شدیدتر از همۀ انواع می باشد.
5. ….

بیشترین شیوع این بیماری در افریقا، بعد آسیا خصوصاً در ناحیه مدیترانه دیده می شود. ژن G6PD روی کروموزوم X قرار دارد (صفت وابسته به جنس). مردان مبتلا (همی زیگوت) ژن غیر طبیعی را از مادران خود به ارث می برند. زنان فقط هنگامی که هر دو کروموزم X دارای ژن G6PD باشند دچار علائم خواهند شد (زنانی که دارای یک کروموزوم X مبتلا باشند معمولاً سالمند).

شدت بیماری G6PD به مقدار کمبود این آنزیم بستگی دارد:

• کمتر از ۱۰% طبیعی، بیماری شدید.
• بین ۱۰% تا ۶۰% طبیعی، بیماری با شدّت متوسط
• بیشتر از ۶۰% طبیعی، علایم ندارند

۱۰ تا ۱۵% سیاهپوستان آمریکایی به این بیماری مبتلا هستند. فرد بیمار(که دچار کمبود G6OD است) در هنگام مواجهه با مواد اکسیدان (بعضی از داروها، عفونت و باقلای مازندرانی) سبب تخریب هموگلوبین و در نتیجه رسوب آن در گلبول قرمز و ایجاد اجسامی بنام هاینز (Heinz Bodies) می نماید، این مواد اکسیدان در ضمن سبب آسیب غشای گلبول قرمز نیز می شود؛ گلبول قرمز آسیب دیده سبب همولیز داخل عروقی (که بصورت هموگلوبین در ادرار دیده می شود) و هم سبب همولیز خارج عروقی (که بصورت بزرگی طحال و زردی نمایان می شود) می گردد.

بیماریها و داروهایی که خطر همولیز در کمبود G6PD دارند:

Diabetic acidosis
Acute Renal Failure
Hepatitis
Fava Bean
Class Drug

Sulfonamides Sulfacetamide

• Sulfamethoxazole
• Sulfanilamide
• Sulfapyridine

Antimalarials Primaquine

• Chloroquine
• Pamaquine
• Pentaquine

Urinary agents

• Nitrofurantoin
• Nalidixic acid
• Phenazopyridine

Miscellaneous antibiotics

• Ciprofloxacin niridazole
• Norfloxacin
• Chloramphenicol

Mothballs:  Naphthalene
Miscellaneous

• Vitamin K analogs
• Methylene blue
• Acetanilid
• Doxorubicin
• Isobutyl nitrite
• Phenylhydrazine

علائم بالینی

بیماران مبتلا به کمبود به G6PD زمانی که در معرض عوامل اکسیدان قرار می گیرند دچار حملات لیز گلبول قرمز می شوند؛ علایم بیماری شامل کسالت، بی حالی، درد شکم و یا دردکمر. تهوع و استفراغ و پس از چند ساعت تا ۲ تا ۳ روز (التبه شروع علایم در کودکان ناگهانی است) بیمار دچار زردی و ادرار تیره رنگ می شود (نشانه وجود هموگلوبین در ادرار). در بسیاری از موارد حتی در موارد شدید حملات، بیماری خودمحدود شونده و بهبود می یابند (ظرف ۳ تا ۴ روز). بسته به شدّت لیز هموگلوبین در جریان حمله بیماری ظرف ۳ تا ۶ هفته هموگلوبین بیمار به سطح نرمال می رسد.

مهم ترین خطر این بیماری نارسای حاد کلیه (ARF) خصوصاً در کودکان است. کم خونی معمولاً از نوع Normocytic و Normochromicو هموگلوبین بیمار گاهی به ۴ g/dl و حتّی کمتر نیر می رسد، هموگلوبینمیا (وجود هموگلوبین در جریان خون)، هموگلوبینوریا (وجود هموگلوبین در ادرار) و کاهش یا فقدان هاپتوگلوبین پلاسما.

در اسمیر خون محیطی Anisocytosis, Polychromasia و Spherocytesو Heinz Bodies و در موارد شدید حملات Poikilocytosis, Hemighosts, Blister Cells, Bite cells نیز قابل مشاهده است. شمارش گلبول قرمز ممکن افزایش یابد (البته با برتری گرانولوسیت ها)، شمارش پلاکت ها نرمال، افزایش یا کاهش دارد. بیلی روبین غیرگونژگه افزایش، انزیم های کبدی معمولاً طبیعی اند.

فاویسم (Favism):

8% نوزادان گیلانی به کمبود G6PD مبتلا هستند. مهم ترین و شدیدترین شکل آنمی همولتیک ناشی از کمبود G6PD است؛ این بیماری در هر سنی اتفاق می افتد، ولی بیشتر در کودکان دیده می شود. شروع بیماری در بچه معمولاً با بی قراری سپس تب، درد شکمی، اسهال و گاهی اوقات استفراغ اضافه شده و نهایت بی حال (lethargic) می شوند. هموگلبینوریا ظرف ۶ تا ۲۴ ساعت پس شروع علایم می شود. در معاینه فیزیکی رنگ پریدگی، تاکی کاردیا، زردی و بزرگی کبد قابل مشاهده خواهد بود.در موارد شدید بیماری شوک هیپوولمیک و موارد خیلی نادر نارسایی قلبی نیز مشاهده شده است.

علّت فاویسم به خاطر وجود دو ماده ویسین (Vicine) و کان ویسین (Convicine) در باقلای مازندرانی (Fava Bean یا Vicia Faba) است که در بدن تحت روند اتواکسیداسیون تولید رادیکال های آزاد اکسیژن می نمایند. باید توجّه داشت که همه اشکال تهیه شده باقلا (پخته، خشک و بوی آن) ایجاد همولیز می نمایند. سایر باقلا ها این مشکل را ندارند. بالغین مبتلا به دلایل نامعلوم دچار حملات حاد فاویسم نخواهند شد (البته به مقدار و کیفیّت باقلای خورده شده نیز بستگی دارد).

درمان:

در موارد خفیف بیماری پس از قطع مصرف باقلا علایم پس از ۳ روز برطرف می شود. درصورتی که بیمار هر کدام از علایم زیر را داشته باشد باید در بیمارستان بستری گردد:

1. هموگلوبین بین ۷ تا ۹ g/dl باضافه هموگلوبین ادراری ۲ تا ۳ پلاس (+).
2. هموگلوبین کمتر از ۷ g/dl
3. استفراغ

بیماران بستری شده:

1. NPO
2. سرم تراپی به مقدار یک و نیم برابر Maintenance (سرم DW 5% + Na Cl 5%)
3. مصرف بی کربنات مورد بحث است (بیشتر در موارد شدید بیماری وقتی که PH ادرار کمتر از هفت و نیم باشد).
4. نیازی به مصرف پتاسیم نیست
5. مصرف ویتامیم E مورد بحث است.

اندیکاسیون تجویز خون:

1. هموگلوبین اگر کمتر از ۷ باشد
2. هموگلوبین اگر بین ۷ تا ۹ باشد باضافه همولیز
3. بیمار بستری شده در صورتی که:
4. هموگلوبین ادرار ۴ پلاس باشد باید هر ۱ تا ۲ ساعت هموگلوبین ادرار آزمایش شود
5. هموگلوبین ادرار ۲ پلاس باشد باید هر ۴ ساعت چک شود
6. هموگلوبین ادرار ۱ پلاس باشد هر ۶ تا ۸ ساعت چک شود

زمان ترخیص:

• حداقل ۲۴ ساعت هموگلوبین بیمار ثابت بماند
• یا ۲۴ ساعت هموگلوبینوری نداشته باشد.

منابع:

1. Current Medical Treatment & Diagnosis 2007
2. Nelson Textbook of Pediatrics 18th edition 2008
3. Oxford Textbook of Medicine 4th edition
4. Harrison’s Principles of Internal Medicine 17ed McGraw-Hill 2008
5. Textbook of Cecil Medicine 23rd Edition