دستورالعمل جمع‌آوري نمونه خون وريدي و مويرگی

 مقدمه

 متغيرهای مختلفی نتايج آزمايش‌ها را تحت تأثير قرار مي‌دهند، که اين امرحتی در صورت انجام صحيح و دقيق آزمايش در مرحله آناليتيک (analytic) امکان پذير می باشد . لذا شناسايي اين متغيرها و بدنبال آن استاندارد نمودن روش‌هاي آزمايشگاهي جهت تفسير صحيح و استفاده بهينه از داده‌هاي آزمايشگاهي ضروري مي‌باشد .

گروهی از متغيرهاکه در مرحله قبل ازآزمايش(pre analytic)‌ می توانند برروی نتايج آزمايش موثر باشند عبارتنداز: جمع‌آوري ، جابجايي و نقل و انتقال نمونه ، عوامل غيربيولوژيك( نظير خطا درشناسايي بيمار) ، عوامل بيولوژيك( نظير وضعيت بيمار در طي نمونه‌گيري و زمان نمونه‌گيري) ، عوامل فيزيولوژيك نظير سن ، فعاليت ، در بستر بودن ، نوع غذاي مصرفي ، مصرف الكل ، سيكل ماهيانه ، چاقي ، داروهاي ضدبارداري خوراكي ، وضعيت قرارگرفتن بيمار ، حاملگي ، نژاد ، جنس ، سيگاركشيدن ، زمان نمونه‌گيري و تغييرات دوره ای (ريتم سيرکادين) که موجب تغيير غلظت مواد طی 24 ساعت در خون می گردد.

از ميان متغيرهای ذکر شده نحوه نمونه گيری ، از عواملی است که مستقيما بر روی نتايج آزمايش اثر داشته که با آموزش کارکنان مرتبط مي توان بسياري از خطا های اين مرحله را كاهش داد .

بدين منظوراين دستورالعمل شامل روش استاندارد نمونه گيری وريدی و مويرگی جهت بيماران سرپائی و بستری با استفاده از منابع معتبر بين المللی و به منظور آموزش رده های مختلف ارائه کنندگان خدمات تشخيصی-درمانی مانند کارکنان آزمايشگاه وپرستاران گردآوری و تهيه شده است.

 

تجهيزات لازم جهت اتاق نمونه‌برداري 

  نمونه‌گيري بايد در يك محل مجزا ، تميز و ساكت صورت گيرد . اين اتاق بهتر است داراي دستشويی مجزا بوده، ولي در صورت عدم دسترسي به آب ، بايد محلول‌هاي تميزكننده دست‌درمحل موجود باشد .

1-   صندلي نمونه‌برداري : بايد داراي دسته قابل تنظيم باشد بطوري كه بيمار بتواند در راحت‌ترين وضعيت جهت نمونه‌گيري روي صندلي بنشيند . همچنين بايد داراي حفاظ ايمني جهت جلوگيري از افتادن بيمار باشد.

2-       تخت معاينه

3- سيني جمع‌آوري ويالهای نمونه

4- دستكش : مي‌تواند از نوع لاتكس ، وينيل يا نيتريل باشد . در صورت حساسيت نسبت به دستكش لاتكس ، مي‌توان از نوع نيتريل ، پولي اتيلن يا انواع ديگر و آنهايي كه فاقد پودر هستند استفاده نمود . همچنين مي‌توان از دستكش نخي در زير دستكش لاتكس يا پلاستيكي استفاده نمود.

 *دستکش در صورت آلود گی و يا در فواصل نمونه گيری ها بايد تعويض گردد.

5- سوزن (19 – 23G)

6- سرنگ يا نگه‌دارنده مخصوص (holder) جهت استفاده از لوله‌هاي خلاء (evacuated tube)

7- لانست يكبار مصرف

8- انواع لوله‌هاي و ظروف در پيچ‌دار يا لوله‌هاي خلاء

9- بازوبند (tourniquet)

            _ نوع يكبار مصرف ترجيحاً غيرلاتكس

            _ دستگاه فشارخون ، در صورت استفاده بايد روي فشار mmHg40 تنظيم گردد .

            _ نوارهاي پلاستيكي استاندارد با گيره يا قلاب قابل تغيير

            (در صورت آلودگي بازوبند با خون يا مايعات بدن بايد دور انداخته شود)

10- يخچال يا يخ بايد در دسترس باشد

11- ضدعفوني كننده‌ها :

            _ ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل 70%

            _ محلول povidone – iodine  1-10 % يا كلر هگزيدين گلوكونات جهت كشت خون

12- گاز پارچه‌اي در ابعاد cm 5×5 يا cm 5/7×5/7  ، استفاده از پنبه پيشنهاد نمي‌گردد . جهت پانسمان باند و گاز نيز  بايد در دسترس باشد .

13-ظروف مخصوص دفع سرسوزنهاي آلوده (Puncture Resistant Disposal container)

14- وسيله گرم كننده موضع نمونه‌گيري جهت افزايش جريان خون (Warming device)

15- فهرست انواع آزمايش‌ها و درج مقدار خون لازم براي هر آزمايش و نوع لوله مورد استفاده

نمونه گيری وريدی

مراحل نمونه‌گيري

خون‌گيري صحيح نياز به دانش و مهارت توأم دارد . جهت جمع‌آوري نمونه‌ خون وريدي خون‌گير كار آزموده بايد مراحل زير را پي‌گيري نمايد .

1- انطباق مشخصات برگه درخواست آزمايش با مشخصات بيمار

   - بيمار سرپايي: اين امر بايد با سوال و جواب از بيمار صورت گيرد.

   - بيمار بستري: نمونه گير نبايد فقط به برچسب بالاي تخت يا يادداشت كنار تخت وي اكتفا كند ، در صورت هوشياري اين انطباق با كمك او ودر صورت عدم هوشياري بيمار اين امر با كمك همراه بيمار يا پرستار بايد صورت پذيرد.

2- اطمينان ازرعايت رژيم غذايي پيش از نمونه گيري

بعضي از آزمايش‌ها نياز به ناشتا بودن و حذف بعضي مواد از رژيم غذايي قبل از خون‌گيري دارند . محدوديت غذايي و زماني براساس نوع آزمايش متفاوت مي‌باشد و اين محدوديتها جهت حصول نتايج صحيح آزمايش ضروري مي‌باشد .

3-انتخاب وسايل مورد نياز

براساس نوع آزمايش ، سرنگ و سرسوزن مناسب يا لوله خلاء انتخاب شود .

در صورت استفاده از سرنگ بايد براساس نوع وريد انتخابي ، محل وريد و حجم خون مورد نياز سرسوزن مناسب انتخاب شود و نوك آن در ابتدا از نظر بازبودن سوراخ ورود خون بازبيني شود . هم‌چنين پيستون سرنگ نيز از جهت سهولت حركت كنترل گردد .

نمونه گير بايد براساس نوع آزمايش، لوله مناسب از نظر اندازه و نوع ماده ضدانعقاد انتخاب نمايد.

* بطور كلي توصيه مي گردد بدليل رعايت اصول ايمني از سرنگ و سرسوزن استفاده نشود و لوله‌هاي خلاء جايگزين آن گردد .

4- استفاده از دستکش

نمونه‌گير بايد از دستكش استفاده نمايد

5- وضعيت بيمار هنگام نمونه گيری

 بيمار بر روي صندلي نمونه‌گيری نشسته و با مشت‌كردن (به منظور برجسته شدن وريدها) دست خود را بصورت كشيده روي دسته صندلي نمونه‌برداري قرار مي‌دهد به گونه‌اي كه بازو تا مچ دست در يك خط مستقيم قرار گيرند . بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را باز و بسته نمايد زيرا باعث تغيير بعضي مواد در خون مي‌شود .

در صورت استفاده از تخت ، بيمار بايد به پشت خوابيده و در صورت نياز بالشتي زير بازوئي كه نمونه از آن گرفته خواهد شد قرار مي گيرد . بيمار دست خود را كشيده بطوري كه از شانه تا مچ در يك خط مستقيم قرار گيرد.

*در هنگام نمونه‌گيري بيمار نبايد غذا ، مايعات ، آدامس يا ترمومتر ( دماسنج ) در دهان خود داشته باشد .

6- بستن تورنيکه

 به منظور افزايش پرشدن وريد از خون و برجسته شدن رگ مورد نظر ، جهت تسهيل ورود خون بداخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء از بازوبند يا تورنيكه استفاده مي‌شود (قابل ذکر است که در موادی نظير اندازه گيری لاکتات خون نبايد تورنيکه بسته شود).بازوبند بايد 10-5/7 سانتي‌متر بالاي ناحيه نمونه‌گيري بسته شود و نبايد بيش از يك دقيقه بر روي بازوي بيمار بسته بماند . در غير اين صورت توقف موضعي خون موجب تغليظ خون وانتشارآن بداخل بافتهاگشته،كه اين امر مي‌تواند سبب افزايش كاذب تمام تركيبات پيوند شده با پروتئين و هماتوكريت گردد. در صورتي كه بيمار مشكل پوستي داشته باشد بازوبند بايد بر روي لباس بيمار يا گاز بسته شود بطوري كه پوست او مورد فشار قرار نگيرد. در مواردي كه وريدهاي سطحي كاملاً مشخص نباشند مي‌توان با ماساژ دادن از مچ تا آرنج بيمار و يا به كمك وسيله گرم كننده موضع نمونه گيري باعث اتساع وريدها گرديد .

در صورت استفاده از دستگاه فشارخون ، بايد درجه آن روي 40 ميليمتر جيوه تنظيم گردد .

در صورت عدم موفقيت در بار اول توصيه مي گردد تورنيکه باز شده وپس از 2 دقيقه مجدداً بر روی بازوی بيمار بسته شود.

7- انتخاب وريد مناسب

اغلب مواردنمونه گيری از وريدهاي Median cubital و Cephalic  صورت مي‌گيرد . (شكل 1)

البته وريدهاي پشت دست نيز قابل قبول مي‌باشند ولي وريدهاي سطح داخلي مچ نبايد مورد استفاده قرار گيرند.

 وريد median cubital بدليل سطحي بودن ، درد كمتر و بهتر ثابت شدن در هنگام ورود سوزن و احتمال كمتر آسيب رسيدن به عصب، ( در صورت قرارگيري نادرست سوزن در رگ ) ارجحيت دارد . بدليل نزديكي وريد بازيليك به شريان براكيال و عصب مدين ، فقط در صورت عدم دسترسي به ساير وريدها بايد مورد استفاده قرار گيرد .

وريدهاي نواحي ديگر نظير قوزك پا يا اندام تحتاني ، بدون اجازه پزشك نبايد مورد استفاده قرار گيرد ( بدليل احتمال ايجاد عوارضي نظير فلبيت ، ترومبوز ، نكروز بافت ... )

اگر در طي خون‌گيري مشكوك به نمونه‌گيري شرياني شديم ( بدليل عبور شريان بر اكيال از ناحيه antecubital ) پس از خارج کردن سوزن، بايد براي حداقل 5 دقيقه و تا بند آمدن خون ريزي روي موضع فشار مستقيم وارد گردد و سريعاً به پزشك و پرستار مسئول اطلاع داده شود .

بدليل تفاوت محتوای مواد موجود در خون وريدی  و شريانی ، خونگيری شريانی فقط در موارد خاص نظير بررسی اسيد و باز ، الکتروليت ها و بعضی متابوليت ها کاربرد دارد و بعنوان جايگزين خون گيری وريدی نبايد منظور گردد.

مگر در  شرايط ويژه(بيمارانی که به هيج وجه امکان نمونه گيری وريدی در آنها مقدور نباشد) ،آن هم با نظارت پزشک.

در نهايت نمونه‌گير بايد با انتخاب مناسب‌ترين وريد ، باعث راحتي بيمار گرديده و كمترين خطر آسيب رساندن به اعصاب و شريان ناحيه خون‌گيري را فراهم سازد .

قابل ذكر است كه لمس وريد مورد نظر و تعيين مسير آن توسط انگشت سبابه جهت تعيين محل خون‌گيري ضروري است . برخلاف وريدها ، شريانها داراي نبض بوده داراي ديواره ضخيم و خاصيت ارتجاعي بيشتري ميباشند. از وريدهاي ترومبوزه كه حالت ارتجاعي خود را از دست داده‌اند و طنابي شكل شده و به راحتي مي‌لغزند نبايد خون‌گيري صورت گيرد .

 *موارد زير بايد در انتخاب وريد مناسب در نظر گرفته شود :

¤ نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شوند .

¤ ماستكتومي : قبل از خونگيري از دستي كه در طرف ماستكتومي ‌شده قرار دارد حتماً بايد با پزشك مشورت گردد ( بدليل خطر مشكلات ناشي از لنفواستاز )

¤ هماتوم : از ناحيه هماتوم ( بدليل ايجاد خطا در نتايج آزمايش ) نبايد نمونه‌گيري صورت گيرد .

در صورتي كه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد نمونه‌گيري از ناحيه‌اي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد .

¤تزريق وريدي(يا تزريق خون وفراورده هاي آن): ترجيحا نمونه گيري نبايد از بازوئي كه متصل به تزريق وريدي است صورت گيرد(بهتر است از بازوي مقابل نمونه جمع آوري شود) در غير اين صورت از محلي دورتر از تزريق وريدي طبق مراحل زير بايد نمونه گيري صورت گيرد:

-         بايد حداقل براي دو دقيقه تزريق وريدي قطع گردد (با اطمينان كامل از قطع آن) .

-         جهت نمونه گيري ، بازوبند بايد در محلي دورتر از تزريق وريدي(زير آن ناحيه)بسته شود (با ترجيح انتخاب وريد ديگر)

-         دور ريختن 5 ميلي ليتر ابتداي نمونه و پس از آن جمع آوري خون جهت لوله هاي مورد نياز

-         بايد محل نمونه گيري نسبت به تزريق وريدي و بازوئي كه از آن نمونه گيري صورت مي گيرد در برگه در خواست آزمايش درج شود.

¤كانولا ، فيستولا ،گرافت عروقي:

 بازوي متصل به كانولا با مشورت پزشك واجازه او قابل استفاده مي باشد.

بازوي متصل به فيستول (جهت دياليز) نبايد به طور معمول جهت خون گيري مورد استفاده قرار گيرد . در صورت امكان بايد از بازوي مقابل نمونه گيري صورت گيرد.

¤ وجود لوله (Indwelling Line) يا  (Vascular Access Device) VAD

در صورت وجود هرگونه لوله يا VADجهت تزريق دارو ، مايعات…با در نظر گرفتن ملاحظات زير نمونه گيری مجاز می باشد:

 بايد اطمينان از عدم نشت هوا (به منظور جلوگيري از ايجاد هموليز) در كليه ملزومات جمع آوري خون صورت گيرد. در صورت امكان نبايد از مسيري كه قبلا با هپارين شسته شده است ، نمونه خون تهيه گردد(در صورت اجبار احتمال آلودگي با هپارين و رقيق شدن نمونه بايد در نظر گرفته شود). جهت خون گيري ، ابتدا مسير با 5 ميلي ليتر محلول سرم فيزيولوژي استريل  شسته شده ، 5 ميلي ليتر ابتداي خون يا معادل 6 حجم فضاي مرده (منظور از فضاي مرده حجم خوني است كه در داخلVAD مي ماند) دور ريخته شود.

8- تميزكردن محل نمونه‌گيري

ناحيه نمونه‌گيري به كمك گاز آغشته به ايزوپروپيل الكل يا اتيل الكل70 % بصورت حركت دوراني از داخل به خارج تميز مي‌شود . پس از خشك شدن موضع درهوا به منظور جلوگيري از هموليز و کاهش سوزش ناشي از تماس نوك سوزن با الكل و پوست، نمونه‌گيري صورت مي‌گيرد .

جهت كشت خون ضروري است دقت بيشتري جهت ضد عفوني كردن محل نمونه‌گيري صورت گيرد . كلرهگزيدين گلوكونات جهت نوزادان دو ماهه و بزرگتر و همچنين بزرگسالان داراي حساسيت نسبت به يد پيشنهاد مي‌گردد . ابتدا موضع با الكل70 % تميز شده سپس با محلول povidne – iodine 1-10% يا كلرهگزيدين گلوكونات ضدعفوني شده و پس از خشك شدن مجدد ، موضع با الكل جهت حذف يد و كلرهگزيدين تميز مي‌گردد . بدنبال خون‌گيري درب شيشه‌هاي كشت خون نيز بايد بر طبق دستورالعمل سازنده آن نيز ضدعفوني گردد .

 *در صورت نياز به تماس مجدد پوست جهت لمس وريد مناسب ، بايد مجدداً موضع ضدعفوني گردد .

9- نمونه گيری

 با زاويه 30 درجه يا كمتر در حالي كه قسمت مورب نوك سوزن به سمت بالا است ، سوزن لوله‌هاي خلاء (به همراه نگه دارنده) ياسرنگ بايد وارد وريد شود .

 *به محض ورود خون بداخل سرنگ يا لوله خلاء بايد بازوبند بازگردد .

در صورت استفاده از لوله خلاء بايد تمهيدات زير صورت گيرد :

* بايد حتي‌الامكان سوزن در رگ ثابت نگه داشته شده و اولين لوله با فشار به سوزن مرتبط شود

* لوله‌ها بايد تا خاتمه مكش پر از خون شوند . پس از وقفه جريان خون اولين لوله از سوزن جدا شده و لوله‌هاي بعدي به سوزن مرتبط مي‌شوند .

* لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد وخون بايد بلافاصله پس از پرشدن مخلوط شوند (10-5 مرتبه سروته نمودن) .جهت جلوگيري از هموليز نبايد لوله ها به شدت مخلوط گردند .

 *در صورت عدم ورود خون به سرنگ يا لوله خلاء ، سوزن را كمي جابجا نموده تا بدرستي درون وريد قرار گيرد. جابجايي بيش از حد سوزن پيشنهاد نمي‌گردد ، زيرا براي بيمار ناخوشايند و دردناك است . در بيشتر موارد نمونه‌گيري مجدد در محل زير نمونه‌گيري اوليه يا  از بازوي ديگر بيمار پيشنهاد مي‌گردد .

در صورت عدم موفقيت بيش از دو بار بهتر است از نمونه گير ديگري جهت خون‌گيري استفاده شود و در صورت نياز پزشك را مطلع نمود .

پس از جاري شدن روان خون به داخل سرنگ يا لوله‌هاي خلاء بايد مشت بيمار باز شود .

درپايان نمونه‌گيري سرسوزن به آرامي از رگ بيمار خارج گرديده و گاز تميز با فشار كم بر روي موضع قرار داده می شود .

10-دفع سر سوزن

بدون گذاشتن درپوش سرسوزن بايد توسط ظروف مخصوص، سرسوزنهاي آلوده از سرنگ جدا ودفع گردند. سپس نمونه خون به آرامي در ظروف مربوطه تخليه شود .

11-تخليه خون

 نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي 5 تا 10 بار مخلوط شوند . در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي در جدار داخلي لوله تخليه گردد .

 هنگامي كه طي يكبار نمونه‌گيري، از لوله‌هاي متعدد خلاء پلاستيکی يا شيشه ايي جهت آزمايش‌هاي مختلف استفاده مي‌شود، نمونه خون (به منظور جلوگيری از تداخل ضد انعقادهای مختلف) بايد بر طبق اولويت‌هاي زير در لوله‌ها جمع‌آوري شود:

1- لوله كشت خون

2- لوله حاوي ضدانعقاد سيترات سديم جهت آزمايش‌هاي انعقادي ( درپوش آبي در لوله‌هاي خلاء )

3- لوله جهت سرم (بدون ضدانعقاد) با يا بدون فعال كننده لخته،بايا بدون ژل (درپوش قرمز در لوله‌هاي خلاءويا لوله های حاوی ژل جداکننده)

4- لوله حاوي هپارين همراه يا بدون ژل جداكننده پلاسما (درپوش سبز در لوله‌هاي خلاء)

5- لوله حاوي ضدانعقاد EDTA ( درپوش بنفش در لوله‌هاي خلاء )

6- لوله حاوي مهاركننده گليكوليتيك (درپوش خاكستري در لوله‌هاي خلاء )

ترتيب جمع آوری نمونه در لوله دوم وسوم با توجه به اثر فعال کننده های لخته يا ژل در لوله های پلاستيکی جمع آوری سرم با آزمونهای انعقادی مطرح گرديده است .ولی در صورت استفاده از لوله های شيشه ای بدون افزودني  جمع آوری لوله سرم مي تواند قبل از لوله سيتراته صورت گيرد.

٭در صورتی که از ست پروانه‌ايي (يا اسكالپ وين) استفاده ميگردد، جهت آزمونهای انعقادی ابتدا می بايست قسمت اول نمونه دريک لوله (جهت حذف فضای مرده ) تخليه شده ونمونه مورد نياز در لوله ديگری جمع آوری گردد. 

 12- اقدامات پس از نمونه گيری

پس از خاتمه نمونه‌گيري ، بايد موضع از نظر بندآمدن خون‌ريزي و يا بوجود آمدن هماتوم كنترل گردد . درصورتي كه خون‌ريزي بيش از 5 دقيقه ادامه يابد ، می بايست تا بند آمدن خون بر روي گاز در محل نمونه‌گيري فشار وارد آورده ، سپس روي آن بانداژ مجدد صورت گيرد و به بيمار توصيه شود براي مدت حداقل 15 دقيقه بانداژ را روي محل نگه‌داري كند . در صورت نياز به پرستار يا پزشك نيز اطلاع داده شود .

13- برچسب گذاری نمونه

* بلافاصله پس از اتمام نمونه‌گيري بايد برچسب حاوي اطلاعات زير بر روي لوله‌ها و ظروف حاوي نمونه خون بيمار الصاق گردد :

- نام ، نام خانوادگي بيمار

- شماره شناسايي

- تاريخ

- زمان نمونه گيری(بخصوص دررديابي دوز درماني داروها TDM)

-  نام فرد خون‌گير

نمونه گيری اطفال

 *جهت خون‌گيري از اطفال بايد از سرسوزنهاي ظريف (22-23g) ياهمراه با ست پروانه‌ايي (اسكالپ وين) استفاده گردد .

توجه : معمولاً درنمونه گيری از اطفال ونوزادان حجم خون کمتری گرفته می شود.بدين منظوردر آزمايشگاه بايد شيشه ها ولوله با حجم مناسب ضد انقعاد آماده گردد.

روش‌هاي جلوگيري از هماتوم :

- تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود . در صورت عبور سرسوزن از جدار زيري رگ ، خون به بافت اطراف نفوذ كرده سبب هماتوم در ناحيه مي‌شود .

- قبل از خارج ساختن سوزن حتماً بايد بازوبند باز شود .

- از وريدهاي سطحي اصلي بايداستفاده شود .

- پس از نمونه‌گيري بايدبه محل بانداژ يا گاز نمونه‌گيري فشار اندكي وارد آيد .

روش‌هاي جلوگيري از هموليـز :

- موضع نمونه‌گيري بايد پس از ضدعفوني‌كردن در مجاورت هواي محيط خشك شود.

- بهتر است ازسر سوزن با اندازه كوچك استفاده نشود.

- از محل هماتوم نمونه‌گيري نشود.

- بايد سوزن كاملاً به سرنگ متصل باشد تا هيچ‌گونه حباب هوا هنگام نمونه‌گيري تشكيل نشود.

- پيستون سرنگ بايد به آرامي به عقب كشيده شود .

- نمونه‌هايي كه در لوله‌هاي حاوي ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد بلافاصله و به آرامي 5 تا 10 بار مخلوط شوند . در صورتيكه نمونه در لوله بدون ماده ضدانعقاد ريخته مي‌شود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله منتقل و تخليه گردد .

موارد خاص

  *  بعضي از نمونه هـا بايد به دليل درمــان داروئي ، نياز به ناشتا بودن و يا تغييرات طي روز ( ريتم سيركاديين ) در فواصل زماني مشخص گرفته شود و لذا نمونه گير بايد آگاهي لازم را در اين خصوص داشته باشد. بطور مثال مي توان از آزمايش هاي تحمل گلوكز ( قند 2 و 3 ساعته ) ، كورتيزول و رديابي سطح داروئي نام برد.

* در رديابي سطح داروئي ، دوز دارو ، زمان آخرين  مصرف و زمان نمونه گيري بايد ثبت گردد.

*  در جمع آوري ، انتقال و نگه داري نمونه ها جهت كشت خون بايد الزامات زمان نمونه گيري و دما رعايت و درج گردد.

*  عناصر كمياب : جمع آوري خون جهت عناصر كمياب بايد در ظروف فاقد آهن صورت گيرد.

* نمونه هاي ايمونو هماتولوژي : براي جمع آوري خــون جهت آزمايشهاي ايمونو هماتولوژي نبايد از لوله هاي خلاء حاوي جداكننده ژل به منظور جمع آوري سرم يا پلاسما استفاده گردد.

*نمونه خون  جهت بعضی آزمايشها نظير اندازه گيری گاسترين، امونياک ، اسيد لاکتيک ، کاتکولامين ها ،هورمون پارا تيرويد وگازهای خون بايد بلافاصله پس از جمع آوری در يخچال نگه داری شوند.                                                                              

 

 ملاحظات ايمنی

-    کاركنان بخش نمونه گيری بايد هميشه از روپوش (با دکمه های بسته) و دستکش به هنگام نمونه گيری وجابجايی نمونه بيماران استفاده نماييد. دستکش می بايست در صورت آلودگی و يا در فواصل نمونه گيری ها تعويض شده و نبايد شسته ومجدداً مورد استفاده قرار گيرد.

توصيه :دست ها در فواصل نمونه گيری به تناوب شسته شوند.

-    بهيج وجه نبايد در پوش سرسوزن بوسيله دست روی آن قرار گيرد و از سرنگ جدا شود ، هم چنين نمی بايست سرسوزن ، قيچی ، بريده ، خم و يا شکسته شود.

-     پسماند های تيز ، برنده وآلوده مانند سرسوزن ها، وسايل شيشه ای شکسته  بايد در ظرف ايمن Safety Box جمع آوری شده و زمانی که 4/3 ظرف پر شد ، پس از  اتوکلاو بطريقه بهداشتی دفع گردد.

-    -در صورت آلودگی هر قسمت از اتاق  نمونه گيری بايد سريعاً با مواد ضد عفونی کننده مانند هيپو کلريت سديم با رقت 5 گرم در ليتر يا 5/0 گرم در صد و یا هر گونه محلول سفيدکننده حانگی(مشروط بر داشتن کلر فعال 5 درصد) که به نسبت 10/1رقيق شده باشد (10درصد) ضد عفونی نمود.

لازم به ذکر است که محلول فوق بايد برای هر بار استفاده بصورت تازه تهيه گردد.

-        در صورت بروز حوادت مخاطره انگيز نظير فرورفتن سوزن ويا هرگونه وسيله تيز وبرنده ، اقدامات زير بايد صورت گيرد:

• خارج نمودن دستکش
• فشار بر روی موضع جهت خروج خون
• شستن موضع با آب وصابون
• گزارش حادثه به مسئول ايمنی ، مسئول فنی آزمايشگاه وتکميل فرم ثبت ، گزارش وپی گيری حوادت مخاطره انگيز

 

 

لوله هاي خلاء : اين لوله ها كه بفرم تجاري تهيه شده است و  رنگ درپوش آنها براساس نوع كاربرد و ماده ضدانعقاد، متفاوت می باشد.

انواع لوله هاي  خلاء که در ايران نيز مورد استفاده قرار می گيرند، در جدول زير خلاصه شده است:

* ژل هاي جداكننده حاوي يك ماده خنثي بوده كه سبب تغيير موقتي ويسكوزيته خون در طي سانتريفوژ مي شوند. دانستيه اين ژل ها سبب مي شود كه ما بين سلول و سرم يا پلاسما قرار گيرند.

قابل ذکر است که لوله های خلا حاوی ضد انعقاد بايد تا خاتمه مکش پر از خون شوند.

¤ رنگ درپوش اين  نوع لوله بر اساس کارخانه سازنده آن متغير می باشد.

لوله هایCBC حاوی ضد انعقاد اگر بطور تجاری تهيه گردند، بايد حاوی بر چسب با اطلاعات زير باشند:

- نوع نمک EDTA ، وزن يا حجم  نمک مورد استفاده

- حجم خون مورد نياز

- تاريخ انقضا

- شرايط نگه داری

 

 

نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوستSkin Puncture  (خون مويرگي)

 

Skin Puncture  دراطفــال ونوزادان از اهميت ويژه ای برخوردار است. زيرا خونگير ی در اين گروه با اشکالات زيادی همراه بوده و گاها نيز بدون نياز به حجم زياد خون ، خونگيری وريدی موجب گرفتن خون زياد از نوزاد شده که اين امر حتی در نوزادان نارس می تواند منجر به کم خونی نيز گردد ، لذا نمونه گيری از طريق سوراخ کردن پوست ضرورت پيدا مي کند. اين نمونه گيری درموارد زير در بزرگسالان نيز قابل اجراست:

1-      بيماران با سوختگی وسيع

2-      بيماران بسيارچاق

3-      بيماران مستعد به ترومبوز

4-      بيماران مسن يا ساير بيمارانی که وريدهای سطحی آنها قابل دسترسی نبوده يا بسيار شکننده است.

5-      خونگيری جهت انجام آزمايشهای سريع درمنزل توسط خود بيمار(POCT)

قابل ذکر است که درصورتی که بيمار دهيدراته بوده يا به دليل وارد آمدن شوک ، گردش خون محيطی وی ضعيف باشد ، ممکن است نمونه گيری مويرگی غير ممکن باشد .

 بايدتوجه داشت که خون گرفته شده از طريق سوراخ کردن پوست شامل نسبت هايی از خون آرتريولی، مويرگی ، ونولی ، مايع بين بافتی و داخل سلولی است(نسبت خون سرخرگی بيشتر از سياهرگی بوده که اين نسبت با گرم نمودن موضع تا هفت برابر افزايش می يابد )  .

 

* نواحی مناسب جهت سوراخ کردن پوست وجمع آوری نمونه:

-  بند انتهای انگشتان دست

-  سطح داخلی و خارجی پاشنه پا( شكل2)

◙  در نوزادن کمتر از يکسال معمولا خونگيری از پاشنه پا انجام مي گيرد.

◙  در اطفال و بزرگسالان معمولا از بندآخر انگشتان ( انگشت سوم يا چهارم ) خونگيری صورت مي گيرد.

 

ازنواحی زير نبايد خونگيری صورت گيرد:

1. نرمه گوش
2. ناحيه مرکزی پاشنه پا در نوزادان
3. انگشتان  ( دست و پا ) نوزادان واطفال کمتر از يکسال
4. نواحی متورم يا نواحی که قبلا سوراخ شده اند ( به دليل تجمع مايع بافتی )

 

نکات قابل توجه در نمونه گيری از نوزادان :

 

• عمق سوراخ ايجاد شده نبايد بيشتر از 2 ميلی متر باشد.
• نبايد درانحنای خلفی پاشنه پا سوراخ ايجاد گردد.
• در نواحی که قبلا نمونه گيری شده نيز نبايد مجددا سوراخ ايجاد کرد. ( به دليل احتمال آلودگی )
• در نوزادان گريه های طولانی ممکن است غلظت بعضی از اجزای خون را تحت تاثير قرار بدهد. (نظيرتعداد لکوسيتوز وگازهای خون)

     اگر ممکن باشد بهتر است پس از قطع گريه نوزاد ( با فاصله زمانی30 دقيقه ) نمونه گيری انجام شود.

• نمونه گيری در ناحيه مرکزی پاشنه پای نوزادان نبايد انجام شود، چون سبب صدمه به اعصاب ، تاندونها و غضروف آن ناحيه می شود.
• از نوک انگشت نوزاد هم نبايد نمونه گرفت، چون فاصله پوست تا استخوان بندآخر انگشتان نوزادان بين

2/2-2/1 ميلی متر است و ممکن است در طی نمونه گيری ، استخوان نيزآسيب ببيندوعفونت وگانگرن را در پی داشته باشد.

 

نکات قابل توجه در نمونه گيری از بزرگسالان :

-     نمونه گيری بايد از سطح داخلی بندآخر انگشتان دست صورت گيرد .سطح جانبی و نوک انگشتان مناسب نيستند ( در اين دو ناحيه عمق پوست نصف قسمت مرکزی بند انگشتان می باشد).ايجاد شکاف بايد در عرض اثر انگشت باشد نه به موازات آن( شکل3)

-     انگشت های ميانه و چهارم برای نمونه گيری مناسب ترند زيرا انگشت شست دارای نبض و انگشت اشاره نيز حساستر وپوست آن نيزگاهی سفت تر است. انگشت پنجم به دليل نازکی پوست آن برای نمونه گيری مناسب نمی باشد .

 

روش کار:

موضع موردنظر توسط محلول 70% ايزوپروپانول(يا اتانول70%) ضدعفونی شده وپس از خشک شدن موضع در مجاورت هوا به وسيله لانست استريل نمونه گيری صورت ميگيرد. اولين قطره خون به وسيله گازپاک شده و قطرات بعدی در لوله های ميکروهماتوکريت ( حاوی 4 تا 6 واحد ups هپارين )  يا قطره قطره در لوله های بسيار کوچک جمع آوری ميشوند. لوله های ميکروهماتوکريت بايد از خون پرشده وسريعا" انتهای آن با خمير هماتوکريت بسته شود. اگر از لوله های بسيارکوچک استفاده می شود بايد حجم مناسب خون را با توجه به ماده ضدانعقادی که  در آن وجود دارد در انها ريخته و سريعا پس از بستن درب آنها  مخلوط نماييم .

 

  ☼      دلايل ايجاد هموليز

       هموليز ممکن است به دلايل زير رخ دهد:

-          باقی ماندن الکل در موضع نمونه گيری

-          فشار زياد در محل نمونه گيری برای به دست آوردن نمونه و قطرات خون بيشتر

-          در بيمارانی که هماتوکريت آنها بيشتر از حد طبيعی است و يا گلبول های قرمز آنها شکننده تر است(نوزادان)

-          مخلوط نمودن شديد و بيش از حد نمونه خون پس از جمع آوری 

نکات

 

*  گرم نمودن (arterialized )  موضع هنگامي كه نمونه گيري جهت آزمايش تعيين PH و تجزيه گازهــاي خــون انجام مي گيرد ، ضروري مي باشد. اين كار را مي توان بوسيلـه حوله گرم مرطوب و يا وسيله گرم كننده ( دماي آن بيشتر از 42 درجه سانتيگراد نباشد ) به مدت 5 – 3 دقيقه انجام داد. اين روش جريان خون سرخرگي موضع را تا 7 برابر افزايش داده و به جز فشار ( PO2 ) O2  تغيير مهمي در آزمايشهاي روتين ايجاد نمی نمايد. نمونه گيري از شريان جهت تجزيه گازهاي خون ارجح است.

* محلول   Iodine/Povidone نبايد جهت ضد عفوني كردن موضع استفاده گردد، چون آلودگي خون با اين محلول سبب افزايش كاذب سطح پتاسيم،فسفر يا اسيد اوريك مي گردد.

 

*  افزايش جريان خون موضع به دنبال سوراخ كردن پوست ، با نگه داري موضع بسوي پائين و فشار متناوب اطراف محل نمونه گيری (نبايد به صورت ممتد فشار وارد گردد ) صورت خواهد پذيرفت.

 

*  پس از خاتمه جمع آوري نمونه از پاشنه پاي نوزاد ، پا را بالاتر از سطح بدن قرار داده و با يك گاز پارچه اي تا بند آمدن كامل خون ، موضع را فشار دهيد. جهت كودكان زير دو سال گذاشتن بانداژ در موضع پيشنهاد نمي گردد ( در نوزادان سبب تحريك پوست و در كودكان بزرگتر ممكن است توسط كودك برداشته و بعضا" بلعيده شود )

 

* اگر بايد چند نمونه از بيمار گرفته شود ، ابتــدا خون جهت لوله هاي كوچك حاوي EDTA (آزمايشهاي هماتولوژي ) و به دنبال آن ساير لوله ها جمع آوري شود ( جهت تهيه سرم آخرين لوله مورد استفاده قرار مي گيرد)

تفاوت های خون وريدی ومويرگی

 

*  اگرچه تفاوت نتايج آزمايش بين نمونه هاي خون وريدي و مويرگي معمولا" ناچيز است ولي اختلاف آماري و يا باليني با ارزشي در اندازه گيري غلظت گلوكز ، پتاسيم ، پروتئين تام و كلسيم خون وريدي گزارش شده است. قابل ذكر است كه غلظت تركيبات فوق به جز گلوكز در نمونه خون مويرگي پائين تر است. لذا پيشنهاد مي گردد آزمايشگاه در صورت نمونه گيري مويرگي نوع خون گيري را در برگه گزارش آزمايش درج نمايد.

*در مورد پارامترهاي هماتولوژيك بعضي مطالعات بيانگر تفاوت هاي قابل اغماضي ميان محتوي خون مويرگي و وريدي مي باشند، درصورتي كه بعضي ديگر مويد اين تفاوت اند.اين تفاوت ممكن است با سرد بودن موضع نمونه گيري مويرگي تشديد گردد. در بعضي كتب ذكر گرديده كه درصد هماتوكريت ، غلظت هموگلوبين ، شمارش گلبول هاي قرمز ، شمارش لكوسيت ها ، نوتروفيل ها (حدود 8%) و مونوسيت ها (حدود 12%) در خون مويرگي بالاتر از خون وريدی است ، و برعكس شمارش پلاكت ها در خون وريدي بالاتر مي باشد(بدليل چسبيدن پلاكت ها در موضع نمونه گيري مويرگي).

 

 

 

 

منابع:

گردآوری و تدوين:دکتر کتايون خداورديان

زير نظر اعضاکميته هماتولوژی آزمايشگاه مرجع سلامت(به ترتيب حروف الفبا)

دکتر مينو احمدی نژاد-دکتر بهزاد پوپک-دکتر کتايون خداورديان-دکتر پريساداهيم

دکتر آتوسا شريعت تربقاني-دکترعبدالعلي شمس برهان-دکتر محمد فرهادی-دکتر فريدکوثری

 

آزمايشگاه مرجع سلامت

1) PROCEDURES  FOR COLLETION  OF DIAGNOSTIC  BLOOD  SPECIMENS  BY   VENIPUNTURE: Approved  standard  CLSI, H3-A5  Vol.23  No32

 

2) PROCEDURES  AND DEVICES  FOR  COLLECTION  OF  DIAGNOSTIC  BLOOD  SPECIMENS  BY  SKIN  PUNTURE : Approved  standard  CLSI ,H4-A5 Vol.24  No21

 

3)Dacie And Lewis PRACTICAL HEAMATOLOGY

Tenth Edition  2006