نمونه گيري وريدي

الف) تجهيزات لازم دراتاق نمونه برداري
ب)مراحل نمونه گيري
ج)روش هاي جلوگيري از هماتوم
د) روشهاي جلوگيري ازهموليز

تجهيزات لازم در اتاق نمونه برداري

1) صندلي نمونه برداري
2) تخت معاينه
3) دستكش
4) سوزن( 19-23G )
5) سرنگ يا نگهدارنده مخصوص(Holder) جهت استفاده از لوله خلاء
(Evacuated Tube)
6) لانست يكبار مصرف
7) انواع لوله هاي معمولي يا لوله ها خلاء (Evacuated Tube)
8) سيستم بال پروانه اي (كه به اشتباه درايران تحت عنوان Scalp Vein معروف است جهت خون گيري از نوزادان وكودكان )
9) بازوبند
10) ضدعفوني كننده ها (ايزوپروپيل الكل 70% يا اتيل الكل 70%)
11) پنبه هيدروفيل (يا گاز)
12) وسيله دفع سر سوزنهاي آلوده
(Puncture Resistant DisposalContainer)
مراحل نمونه گيري
1. بر اساس نوع آزمايش,سرنگ وسرسوزن مناسب يا لوله هاي خلاء
(Eracuated Tube)
2. نام , نام خانوادگي , سن , شماره پذيرش بيمار (شماره شناسائي بيمار ) بايد روي نمونه ها نوشته شود .
3. بر اساس نوع آزمايش لوله ها انتخاب شوند.
4. نمونه گير بايد از دستكش استفاده نمايد وقبل از نمونه گيري مشخصات برگه درخواست با مشخصات بيمار مطابقت داده شود.
5. بيمار بر روي صندلي نمونه گيري نشسته وبا مشت كردن (بمنظور بر جسته تر شدن وريدها ) دست خود را بصورت كشيده روي دسته صندلي نمونه برداري قرار مي دهد .(به گونه اي كه بازوتا مچ دست دريك خط مستقيم قرار گيرند.) بايد توجه داشت كه بيمار نبايد مشت خود را بازو بسته كند زيرا باعث تغيير بعضي از مواد در خون مي شود.
6. مناسب ترين وريد را انتخاب مي كنيم :
مناسبترين وريد Median Cubital ونيز وريد Cephalic مي باشند.البته وريدهاي دور سال مچ و وريد پشت دست
(Dorsal Veins Of Wrist &Hand) نيز قابل استفاده ميباشند.
 

موارد زير بايد درانتخاب وريد مناسب جهت نمونه گيري در نظر گرفته شوند :
نواحي سوخته التيام يافته نبايد انتخاب شود.
درموارد ماستكتومي يك طرفه بهتر است از دست مقابل نمونه گيري شود و اگر ماستكتومي دو طرفه باشد بهتر است ضمن مشورت با پزشك درخصوص نمونه برداري , موضوع در برگه پاسخ آزمايش بيمار ذكر گردد.
از ناحيه هماتوم نبايد نمونه گيري شوددرصورتيكه وريد مناسب ديگري قابل دسترسي نباشد بايد عمل نمونه گيري ازناحيه اي دورتر از محل هماتوم صورت گيرد
نمونه گيري نبايد از بازويي كه متصل به تزريق وريدي است انجام شود .(در صورت اجبار , حتماً بايد به پزشك مربوطه گزارش گردد.) هيچ گاه نبايد از بالاي محل هرگونه تزريق وريدي نمونه خون گرفته شود.
7. ناحيه نمونه گيري به كمك گاز (يا پنبه ) آغشته به ايزوپروپيل الكل 70% يا اتيل الكل70% بصورت حركت دوراني از داخل به خارج تميز ميشود .پس از خشك شدن موضع درهوا (بمنظور جلوگيري از هموليز وسوزش ناشي ازتماس نوك سوزن با الكل وپوست ) نمونه گيري صورت ميگيرد..
8. بمنظور افزايش پرشدن وريدي (Venous Filling) وبرجسته شدن وريد مورد نظر جهت تسهيل ورود سرنگ , ازبازوبند يا از تورنيكه استفاده ميشود تورنيكه نبايد بيش از يك دقيقه برروي بازوي بيمار بسته شوددرغير اين صورت استاز موضعي به همراه تغليظ خون (Hemoconcentration) وبدنبال آن هماتوم ناشي از ارتشاح خون بداخل بافت ايجاد ميگردد كه ميتواند باعث تغيير در غلظت بسياري از

مواد در خون از جمله PCV (هماتوكريت ) گردددر مواردي كه وريدهاي سطحيكاملاً مشخص نباشند ميتوان با ماساژ دادن ازمچ تا ارنج بيمار ويا چند ضربه به محلنمونه گيري (بكمك انگشتان اشاره وميانه ) باعث اتساع وريدها گرديد تورنيكهبايد10-5/7 سانتيمتربالاي ناحيهنمونه گيري بسته شود درمورد كاف فشارخون نيز بايد ابتدا فشار خون بيمار را سنجيده سپس زير فشار دياستوليك آنرا ثابتنگهداشت..
× قبل از نمونه گيري بايد با دقت سرنگ را از نظر سالم بودن , سهولت حركت پيستون ونيز باز بودن مسير سر سوزن مورد بررسي قرارداد.
پس از ورود خون بداخل سرنگ يا Evacuated Tube بايد هرچه سريعتر تورنيكه باز شود.
9. بعد از جاري شدن روان خون بداخل سرنگ , بيمار مشت خود را باز نموده وپس از پايان نمونه گيري سرسوزن را به آرامي به خارج كشيده و با يك پنبه آغشته به مواد ضد عفوني كننده موضع نمونه گيري را محافظت مي نمائيم.
10. پس از خروج سر سوزن يك پنبه تميز در محل نمونه گيري قرار داده مي شود..
11. پس از اخذ نمونه , سرسوزن را از سرنگ جدا نموده ونمونه خون را به آرامي در ظرف مربوطه تخليه مي نمائيم.
12. در مرحله آخر قبل از خارج شدن بيمار از اتاق نمونه گيري مجدداً برچسب مشخصات بيمار بايد با برگه پذيرش مطابقت داده شود.
نكته ها :
در صورتيكه خون ريزي از محل نمونه گيري بند نيامد , بايد بر روي گاز يا پنبه در محل نمونه گيري فشار وارد آورده سپس روي آن مجدداً پنبه يا گاز ديگري گذاشته شده وبه بيمار توصيه شود حداقل براي مدت 15 دقيقه آن را روي محل نگه داري كند.
 

روشهاي جلوگيري از هماتوم
تنها ديواره بالائي وريد بايد سوراخ شود در صورت عبور سر سوزن از جدار رگ , خون به بافت اطراف نفوذ كرده باعث هماتوم در ناحيه ميشود.
قبل از خارج ساختن سوزن حتماً بايد تورنيكه باز شود.
از وريدهاي سطحي اصلي بايد استفاده شود.
پس از نمونه گيري بايد به محل بانداژ نمونه گيري فشار اندكي وارد آيد.
روشهاي جلوگيري از هموليز
موضع نمونه گيري پس از ضدعفوني كردن بايد خشك شود.(در مجاورت هواي محيط).
بهتراست سوزن با اندازه كوچك استفاده نشود.
از محل هماتوم نمونه گيري نشود.
بايد سوزن كاملاً به سرنگ متصل باشد تا هيچ گونه حباب هوا هنگام نمونه گيري تشكيل نشود.
پيستون سرنگ بايد به آرامي كشيده شود.
نمونه هايي كه در لوله هاي حاوي ماده ضد انعقاد ريخته ميشود بايد به بلافاصله وبه آرامي بين 10-5 بار مخلوط شونددر صورتيكه نمونهدر لوله بدون ماده ضد انعقاد ريخته ميشود بايد به آرامي به جدار داخلي لوله تخليهگردد.
نمونه گيري از طريق سوراخ كردن پوست SKIN PUNCTURE(خون مويرگي )
SKIN PUNCTUREدر اطفال ونوزادان بسيار مهم است در اطفال وبخصوصنوزادان چون خون گيري بسيارمشكل است وهمچنين گاهي بدون اينكه نياز به حجم زياديازخون داشته باشيم از طريق خون گيري وريدي خون زيادي از نوزاد گرفته شده كهميتواند در نوزادان نارس حتي منجر به كم خوني نيز گرددلذا نمونه گيري ازطريق سوراخ كردن پوست ضرورت پيدا ميكند.اين نمونه گيري در موارد زير نيز دربزرگسالان قابل اجراست :
1- بيماران با سوختگي وسيع
2- بيماران بسيار چاق
3- بيماران مستعد به ترومبوز
4- بيماران مسن يا ساير بيماراني كه وريدهاي سطحي انها قابل دسترسي نبوده يا بسيار شكننده است
5- خون گيري جهت انجام ازمايشهاي سريع در منزل توسط خود بيمار
در صورتي كه بيمار دز هيدراته باشد يا بدليل وارد امدن , شوك گردش خون محيطي وي ضعيف باشد ممكن است گرفتن يك نمونه مناسب غيرممكن باشد بايد توجه داشت كهخون گرفته شده از طريق سوراخكردن پوست شامل نسبت هايي از خون سر خرگي , مويرگي , سياهرگي , ومايع بين بافتيوداخل سلولي است
نواحي مناسب جهت سوراخ كردن پوست وجمع اوري نمونه
سطح كف دستي بند اخر انگشتان دست
سطح داخلي وخارجي پاشنه پا
سطح كف پايي شست پا
درنوزادان كمتر از يكسال معمولاً خون گيري از پاشنه پا انجام ميشود .
در اطفال وبزرگسالا ن معمولاً از سطح كف دستي بند اخر انگشتان ( انگشت سوم يا چهارم) خون گيري صورت ميگيرد
 

از نواحي زير نيز نبايد خون گيري صورت گيرد.
1) نرمه گوش
2) ناحيه مركزي پاشنه پا در نوزادان
3) انگشتان (دست وپا) نوزادان
4) نواحي متورم يا نواحي كه قبلا سوراخ شده اند (بدليل تجمع مايع بافتي )
 

نكات قابل توجه در نمونه گيري از نوزادان
عمق سوراخ ايجاد شده نبايد بيشتر از 2ميلي متر باشد
نبايد در انحناي خلفي پاشنه پا سوراخ ايجاد گردد.
در نواحي كه قبلا نمونه گيري شده نيزنبايد مجددا سوراخ ايجاد كرد (بدليل احتمال الودگي )
در نوزادان گريه هاي طولاني ممكن است غلظت بعضي از اجزاي خون را تحت تاثير قرار بدهد (نظيرشمارش لكوسيت ) اگر ممكن باشد بهتر است پس از قطع گريهنوزاد (با فاصله زماني 30 دقيقه ) نمونه گيري انجام شود
نمونه گيري در ناحيه مركزي پاشنه پاي نوزادان نبايد انجام شود چون باعث صدمه به اعصاب , تاندنها وغضروف ان ناحيه ميشود
از نوك انگشت نوزاد هم نبايد نمونه گرفت , چون فاصله پوست تا استخوان بند اخر انگشتان نوزادان بين 1-2ميليمتراست وممكن است در طي نمونه گيري , استخوان نيز اسيب ببيند وعفونت وگانگرن را در پي داشته باشد
نكات قابل توجه در نمونه گيري از بزرگسالان
نمونه گيري بايد از سطح كف دستي بند اخر انگشتان دست صورت گيرد سطح جانبي ونوك انگشتان مناسب نيستند (در اين دو ناحيه عمق پوست نصف قسمت مركزي بند انگشتان ميباشد)
انگشت ميانه وانگشت چهارم مناسب تر است زيرا انگشت شست داراي نبض وانگشت اشاره نيز حساستر وگاهي نيز سفت تر است انگشت پنجم نيز بدليل نازكي پوست ان نيز مناسبنيست
از انگشت هاي نوزادان نيز نبايد نمونه گرفت
 

روش كار :
موضع مورد نظر توسط محلول 70% ايزوپروپانول ( يا اتانول 70% ) ضد عفوني ميشود , پس از خشك شدن در هوا توسط لانست استريل نمونه گيري صورت ميگيرد .اولين قطره خون بوسيله گاز پاك شده وقطرات بعدي درلوله هاي ميكروهماتوكريت ( حاوي 4تا 6 واحد ups هپارپن )يا قطره قطره در لوله هاي بسيار كوچك جمع اوري ميشود .لوله هاي ميكروهماتو كريت بايد از خون پرشده وسريعا انتهاي ان با خمير هما توكريت بسته شود .اگر از لوله هاي بسيار كوچك استفاده ميشود بايد حجم مناسب خون را باتوجه به ماده ضد انعقادي كه در ان ريخته شده در نظر گرفته وسريعا درب را ان بسته ومخلوط نماييم.
 

نكته :
هموليز ممكن است دلائل زيررخ دهد.
باقي ماندن الكل در موضع
فشار زياد در محل نمونه گيري براي بدست اوردن نمونه وقطرات خون بيشتر
در بيماراني كه هماتوكريت انها بيشتر از طبيعي است يا گلبول هاي قرمز انها شكننده تر است (نوزادان )
مخلوط نمودن شديد وبيش از حد نمونه خون پس از جمع آوري
 

منابع :

1) PROCEDURES FOR COLLECTION OF DIAGNOSTIC BLOOD
SPECIMENS BY VENIPUNTURE 1998/JUNE
2) PROCEDURES AND DEVICES FOR COLLECTION OFDIAGNOSTIC BLOOD SPECIMENS BY SKIN PUNTURE 1999