هپاتیت A

HAV یکی از شایعترین بیماری های عفونی در جهان سوم می باشد.این بیماری از طریق مدفوعی- دهانی(خوردن آب و غذای آلوده)و یا تماس نزدیک انتقال می یابد.دوره کمون آن حدود 4 هفته است. افراد مبتلا به این بیماری ، ویروس را در مدفوع خود دفع می کنند و در طی دوره نسبتاً کوتاه ویرمی،خون آنان نیز آلوده کننده است. بیماری ناشی از هپاتیت A عموماً بصورت حاد بروز کرده و خود محدود شونده است.اگر فرد مبتلا در سنین کودکی باشد علایم بصورت تحت بالینی و بعضاً غیر قابل شناسایی است ولی هرچه سن فرد مبتلا بیشتر باشد علائم شدید تر و واضح تر می باشند.

علائم و نشانه های بیماری حالت غیر اختصاصی دارند و در اکثر موارد عفونت نیز بدون یرقان و معمولاً خفیف هستند.علائم بالینی عمده شامل زردی و هپاتومگالی می باشند که به ترتیب در 70 و 80 درصد مبتلایان علامتدار دیده می شوند.علائم با شیوع کمتر شامل درد مفاصل،راشهای جلدی ، اسپلنومگالیو بزرگی غدد لنفاوی ناحیه گردن می باشند.شروع بیماری در عفونت HAV اغلب ناگهانی است (در مدت 24 ساعت) و اکثر بیماران مبتلا به HAV به طور کامل بهبود می یابند.

هپاتیت A هیچگاه باعث فرم مزمن بیماری کبدی نخواهد شد و فقط بصورت حاد و گذرا دیده می شود. گاهی موارد عود عفونتهای HAV ،یک تا چهار هفته پس از بهبود عفونت اولیه رخ می دهد.

هپاتیت A در تمام فصول سال دیده می شود ولی در اواخر پاییز و زمستان شایعتر است.از نظر ابتلا در هر دو جنس استعداد یکسانی وجود دارد ولی به دلایل شغلی ، مردان در برخی جوامع بیشتر مبتلا می شوند.در هنگام بارندگی موسمی و مواقع بروز حوادث طبیعی مانند سیل و زلزله به دلیل جاری شدن آبهای زیر زمینی و تداخل آنها با فاضلاب انسان و نیز پایین آمدن سطح بهداشت ، موارد بروز بیماری افزایش قابل توجهی نشان می دهد.

خصوصیات ویروس

این ویروس عضو خانواده پیکورنا ویروس از جنس هپاتو ویروس است، کروی و دارای قطر 27 تا 32 نانومتر و تقارن مکعبی است.ژنوم آن از نوع زنجیره منفرد RNA خطی به اندازه 7.5 kb است.

این ویروس در برابر اسید 20%(PH=1 به مدت 2 ساعت)و حرارت (˚60 به مدت یک ساعت)مقاوم است و می تواند عفونت زایی خود را به مدت حداقل یک ماه پس از خشک شدن(نگهداری در دمای ˚25 و رطوبت نسبی 42%)و یا سالها در دمای ˚20- حفظ کند.

پوشش خارجی ویروس هپاتیت A در مقابل عواملی همچون اسید مقاومت بیشتری از سایر ویروسهای کبدی دارد لذا از سد اسید معده به خوبی می گذرد.عدم وجود پوشش لیپیدی در این ویروس باعث میشود تا در مقابل صفرا مقاومت داشته باشد.این ویروس قادر تاست تا روی دست انسان به حیات خود ادامه دهد که باعث  انتقال و گسترش بیماری می شود.HAV فقط یک سروتیپ دارد ولی چندین ژنوتیپ را شامل می شود که در مناطق جغرافیایی مختلف وجود دارد.

7 نوع ژنوتیپ HAV در جهان وجود دارد که 4 نمونه آن انسانی است که عبارتند از I,II,III,VII . این ژنونیپها بطور آنتی ژنیک به هم وابسته اند و ابتلا به یک ژنوتیپ باعث ایجاد ایمنی برای گونه های دیگر می شود.

روش های غیر فعال کردن ویروس

این روش ها عبارتند از :

-          اتوکلاو ˚121 به مدت 20 دقیقه

-          جوشاندن در آب به مدت 5 دقیقه

-          حرارت خشک ˚180 به مدت یک ساعت

-          اشعه فرابنفش به مدت یک دقیقه با توان 1/1 وات

-          فرمالین با غلظت 4000/1 به مدت 3 روز

-          کلر به مدت 30 دقیقه

حرارت دادن غذا تا دمای بیش از ˚85 به مدت یک دقیقه و ضد عفونی کردن وسایل با هیپوکلریت سدیم برای غیر فعال کردن ویروس هپاتیت A ضروری هستند.به علت مقاومت این ویروس به روشهای ضدعفونی،باید مراقبت ویژه ای در رابطه با بیماران هپاتیتی و مواد دفعی آنها اعمال کرد.

اپیدمیو لوژی

HAV در تمام نقاط دنیا پراکنده است و ابتلا به آن در خانواده ها،اردوگاههای تابستانی ،مراکز عمومی ،واحدهای مراقبت ویژه نوزادان و در بین سربازان شایع است.هپاتیت A در مناطق پر جمعیت و با سطح بهداشتی پایین در سالهای اولیه زندگی رخ میدهد.بیماری اغلب در کودکان و نوجوانان و با حداکثر شیوع در سنین بین 5 تا 14 سال مشاهده می شود.اپیدمی های مکرر از خصوصیات اصلی عفونت HAV است.این اپیدمی ها به صورت ناگهانی رخ داده و معمولاً ناشی از آلودگی منبع واحدی (نطیر آب اشامیدنی،شیر یا غذا) با مدفوع هستند.بزرگترین اپیدمی هپاتیت A در سال 1988 در شانگهای چین رخ داد که طی آن 300 هزار نفر در اثر مصرف صدفهای آلوده دچار بیماری شدند.محققین با تحقیق روی اثرات حفاظتی واکسن غیر فعال شده HAV که به صورت همراه یک ادجوانت بکار برده شد،مشخص کردند که این واکسن می تواند در 100% موارد اثرات حفاظتی داشته باشد.

راه انتقال

مهمترین راه انتقال ویروس HAV راه مدفوعی- دهانی و از طریق تماس نزدیک است.نمونه های مدفوعی ممکن است از 2 هفته قبل تا 2 هفته بعد از شروع زردی عفونت زا باشند.HAV به ندرت در اثر استفاده از سر سوزنهای آلوده یا انتقال خون ،انتقال می یابد.علت این امر آن است که دوره ویرمی این ویروس کوتاه بوده و تنها در مرحله پیش درآمد بیماری رخ می دهد.شواهد اندکی در مورد انتقال ویروس از طریق ادرار یا ترشحات نازوفارنکسدر دست است.همودیالیز در انتشار ویروس هپاتیت A به بیماران یا کارکنان بخش دیالیز ،نقش ندارد.

بعد از اینکه غذای آلوده به HAV خورده می شود ویروس از مخاط سیستم گوارش عبور می کند و به کبد می رسد،ویروس از طریق رسپتورهایی وارد هپاتوسیت ها می شود ،بعد از تکثیر ویریونها به مجاری صفراوی وارد شده و از طریق صفرا به داخل روده ترشح میشود.

تشخیص

ویروس هپاتیت A برای اولین بار با استفاده از میکروسکوپ الکترونی در نمونه های مدفوع و کبد شناسایی شد. با استفاده از روشهای حساس سرولوژی و واکنش های زنجیره ای پلیمراز(PCR)می توان HAV را در مدفوع و سایر نمونه ها شناسایی کرد و آنتی بادی اختصاصی موجود در سرم را اندازه گیری کرد.

آنتی بادی HAV از نوع IgM،در دوره حاد بیماری ظاهر شده و در مدت 2 هفته پس از بالا رفتن مقدار آنزیم های کبدی به بالاترین تیتر خود میرسد.میزان این آنتی بادی تا 6 ماه در خون بالا می باشد ، در حالیکه Anti HAV-IgG همزمان با دوران نقاهت در خون بیمار ظاهر شده و برای چند دهه در خون قابل ردیابی می باشد.بنابراین با شناسایی آنتی HAV اختصاصی از نوع IgM در خون فردی که به نوع حاد بیماری مبتلا است،تشخیص هپاتیت A مسجل می شود.سایر یافته های بیوشیمیایی خون در این بیماران شامل بالا رفتن سطح ALT,AST ،افزایش بیلی روبین مستقیم و غیر مستقیم و افزایش ESR می باشد.

پیشگیری و کنترل

واکسن وایمونوگلوبولین محافظت کننده بر ضد HAV در دسترس هستند. واکسن حاوی ویروس غیر فعال HAV در کشتهای سلولی تهیه شده است از سال 1995 در آمریکا مورد استفاده قرار می گیرد.این واکسن ایمن و موثر بوده و برای افراد بالاتر از 2 سال تجویز می گردد.

مراکز کنترل و پیشگیری از بیماریها واکسیناسیون را در موارد زیر توصیه کرده اند:

-          افراد مستعدی که قصد مسافرت به کشورهای پر خطر را دارند

-          افراد استفاده کننده از داروهای غیر مجاز

-          افرادیکه با مواد غذایی سروکار دارند

-          افرادیکه رفتارهای پر خطر جنسی دارند

-          افراد مبتلا به بیماری مزمن کبد یا اختلالات عوامل انعقادی

-          افراد مبتلا به نقص ایمنی

اقدامات بهداشتی در جهت جلوگیری از آلودگی آب،غذا یا منابع دیگر باید انجام گیرد.رعایت اصول بهداشتی مانند شستن دستها،دفع صحیح ترشحات و لباسهای آلوده و وسایل آلوده ،استفاده از ظروف یکبار مصرف و بکار بردن هیپوکلریت سدیم 0.5% به عنوان ماده ضدعفونی کننده در جلوگیری از انتشار HAV در طول دوره حاد عفونت موثر است.

ایمونوگلوبولین که از پلاسمای افراد سالم تهیه میشود به شرط آنکه 1 تا 2 هفته بعد از آلودگی با ویروس تجویز شود باعث ایمنی غیر فعال در 90 درصد  افراد مواجهه شده با ویروس می گردد.اثر حفاظتی این فراورده با گذشت زمان کاهش می یابد و تجویز آن پس از گذشت بیش از 2 هفته از زمان آلودگی با ویروس و یا در هنگام شروع علایم بالینی بیماری توصیه نمیشود.

درمان

تمام موارد هپاتیت A  ، چنانچه دچار عارضه هپاتیت برق آسا نشوند ،خود به خود بهبود می یابند.تدابیر درمانی عمدتاً حمایتی و شامل استراحت متناسب با شدت علایم،تامین مایعات و تغذیه کافی است.در مدت زمانی که اقدامات محافظتی برای بیمار انجام می شود،به بافت کبدی اجازه داده می شود تا خود به خود ترمیم یابد.اکثر بیماران رژیم کم چربی و غنی از کربوهیدرات را ترجیح می دهند.الکل نباید مصرف شود.تجویز ویتامین نیز ارزش ثابت شده ای ندارد اما در موارد کلستاز طولانی ممکن است مصرف ویتامین K ضرورت یابد.برای کنترل تهوع می توان از مقادیر پایین متوکلوپرامید و هیدروکسی زین استفاده کرد.در بیماران دچار تهوع و استفراغ شدید، کسانی که شواهدی از آنسفالوپاتی کبدی را نشان میدهند یا در مواردی که زمان پروترومبین طولانی شده است اندیکاسیون بستری در بیمارستان وجود دارد.

دکتر فرزین خوروش و فاطمه عبدی